Si algo ha caracterizado a los servicios CNS y a los ATSEP, es que son un colectivo prácticamente anónimo en el entorno de la Aviación Civil, y sin embargo están presentes en todos los Aeropuertos y Centros de Control de tránsito aéreo en todo el mundo:
A pesar de todos los medios de que se ponen día a día en la prestación de estos servicios, si no se practica una adecuada política de seguridad operacional, éstos pueden llegar a ser causa contribuyente en un incidente o accidente aéreo. Vamos a ver cuatro ejemplos en los que sistemas de navegación aérea o el personal que los explota y mantiene ha estado implicado. Tras la correspondiente investigación, las autoridades aeronáuticas internacionales han emitido las pertinentes recomendaciones para que no se vuelvan a repetir.
1 .- El 6 de Agosto de 1997, el vuelo de Korean Air KAL 801 con origen en Seúl y destino en la isla norteamericana de Guam, se estrellaba durante la aproximación al aeropuerto de la citada isla.
La investigación posterior llevada a cabo reveló como factores contributivos al accidente dos incidencias técnicas en los sistemas CNS. La primera esta relacionada con el ILS del citado Aeropuerto. En el momento del accidente la senda de planeo estaba fuera de servicio por tareas de mantenimiento, no obstante las grabaciones en cabina demostraron que se recibió una señal lo suficientemente intensa como para ocultar la bandera del instrumento de a bordo, y que la aguja del instrumento se moviera, aunque no se conocía a ciencia cierta el origen de esta señal. Esta señal confundió a la tripulación, aún a pesar de que estaba publicado el correspondiente NOTAM en el que se advertía que la Senda de Planeo del ILS estaba fuera de servicio. Este hecho, añadido a que las balizas de 75 Mhz estaban también fuera de servicio, se sumó a otras causas que llevaron al vuelo KAL 801 a estrellarse contra una montaña cinco millas antes de la zona de contacto de la pista. La segunda incidencia técnica estaba relacionada con el sistema de alerta de mínimos en ruta (MSAW) del sistema de tratamiento de datos y presentación radar del citado aeropuerto. Parece ser que una actualización implantada por la FAA en el software de dicho sistema, encaminada precisamente a eliminar falsas alarmas, se había instalado recientemente, y permitió que el vuelo de Korean Air se «colase» por debajo de la altitud mínima de ese sector sin que el controlador de servicio fuera advertido por el sistema con la correspondiente señal de alerta.
Más información: http://www.ntsb.gov/doclib/reports/2000/AAR0001.pdf
2 .- Más suerte tuvieron los pasajeros del vuelo de Air New Zealand NZ 60, el cual, en la mañana del domingo 30 de Julio del 2000, estaba a punto de iniciar la aproximación al Aeropuerto Internacional de Faleolo en Samoa Occidental. Debido a unas obras que se estaban llevando a cabo en la pista (que también cortaron los cables del telemando) el ILS se dejó inadvertidamente con los monitores en bypass, por lo que una avería que se produjo en el amplificador del transmisor de bandas laterales pasó desapercibida. Al iniciar la maniobra, el receptor ILS del avión de Air New Zealand capturó en estas condiciones una señal equivalente a una senda de planeo perfectamente centrada, por lo que el Sistema de Gestión de Vuelo (FMS) del avión, sencillamente estableció un régimen de descenso compatible con el mantenimiento del ángulo de la trayectoria de descenso «capturada» y el avión empezó a descender como si estuviera perfectamente centrado en la senda de planeo del ILS. Gracias a la vigilancia que los pilotos mantuvieron durante la aproximación, se percataron a tiempo de que algo iba mal y de que iban a chocar con el terreno mucho antes de la pista, por lo que abandonaron la maniobra de aproximación ILS e iniciaron una nueva apoyada en este caso en el VOR existente en este Aeropuerto, aterrizando sin novedad.
http://asasi.org/papers/2002/Air%20NZ%20Erroneous%20Glideslope%20Apia.pdf
3 .- En la noche del 1 de Julio de 2002, dos aeronaves en vuelo chocaron sobre la localidad Suiza de Uberlingen, cercana al Lago Constanza. Tras casi dos años de investigaciones, la organización alemana encargada de la investigación de accidentes aéreos, BFU, emitió un pormenorizado informe en el cual, además de identificar las principales causas del accidente, señalaba también los factores contributivos, de entre los cuales nos conciernen los que vamos a citar a continuación. Durante la noche que ocurrió el accidente, se llevaron a cabo diferentes tareas de mantenimiento preventivo en los sistemas del Centro de Control de Zurich, los cuales incluían los sistemas de telefonía y de tratamiento de datos radar. Debido a este último, el controlador de servicio esa noche no disponía de la función STCA (Short Term Conflict Alert o alerta de conflicto a corto plazo), que de funcionar adecuadamente habría avisado al controlador de que dos aeronaves confluían en un mismo punto y a un mismo nivel, además de no tener disponible la función de correlación de etiquetas. Quien sí tenía el STCA operativo eran los controladores de su colateral, el UAC de Kalsruhe en Alemania, quienes intentaron desesperadamente ponerse en contacto con su colateral suizo, cuando a ellos les saltó su alarma del STCA, a través de las líneas dedicadas de telefonía, ignorando estos que estaban fuera de servicio por mantenimiento. El resultado es conocido por todos, y dejamos el enlace al informe para el que lo quiera consultar.
4 .- Finalmente, mencionaremos aquí un hecho poco conocido que sucedió en el Aeropuerto de Frankfurt el 22 de Diciembre de 2004. Ese día se llevaban a cabo unas tareas de reparación de los sistemas eléctricos del Centro de Comunicaciones de DFS situado en citado Aeropuerto, el cual también sirve a su Centro de Control de Aproximación, trabajos que realizaba una empresa externa a DFS. Por motivos de ahorro de costes, parece ser que se había contratado para este trabajo en concreto a una empresa que carecía de una acreditación específica requerida por las autoridades aeronáuticas alemanas para trabajar en estos entornos. Asimismo se da el caso de que ese día trabajaban sin supervisión directa de personal de DFS, Desgraciadamente, durante los trabajos de mantenimiento se realizó una mala maniobra que provocó que el Centro de Comunicaciones quedara sin energía, por lo que se perdieron las comunicaciones durante casi un minuto hasta que tanto en Aproximación como en la Torre de Control se percataron de que algo iba mal. Mientras organizaban los sistemas alternativos los controladores observaron impotentes como un Boeing 747 de Lufthansa, que tenía sintonizada una frecuencia diferente a las que ellos tenían sintonizadas en sus equipos de emergencia atravesaba la aproximación al Aeropuerto de Frankfurt mientras un avión de la compañía SAS realizaba una maniobra de aproximación al mismo. Afortunadamente, la pericia de ambas tripulaciones, combinada con una excelente visibilidad aquel día, evitó que se produjera un grave accidente.
Al leer estos ejemplos, queda claramente demostrado que las incidencias técnicas SI pueden afectar a la seguridad aérea, ya sean directamente o como factor contributivo. Tal y como vemos en la ilustración, todos los profesionales implicados en esta cadena de seguridad tienen su cuota de responsabilidad, y las políticas de gestión de seguridad de los proveedores de servicios de Navegación Aérea tienen que darse cabida a TODOS los profesionales.
El hecho de negar esta más que evidente relación, no hace sino profundizar en la herida de lo que no hace mucho la FSAI denunciaba también en uno de sus últimos comunicados.
Tras la realización hace un par de meses por parte de Eurocontrol unos talleres sobre Cultura de la Seguridad (Safety Culture) en diferentes centros de AENA con asistencia de personal técnico y de ingeniería y controlador, la conclusión previa que extrajeron participantes y moderadores de los citados eventos, y a la espera del informe final, es que la Cultura de Seguridad en AENA sólo existe sobre el papel, y que si bien es algo más conocida por el personal Controlador, dentro de la organización de Mantenimiento y Explotación Técnica de AENA es una perfecta desconocida. Se diría que tras estas últimas declaraciones, es evidente que no sólo es desconocida, sino incluso sistemáticamente ignorada.
Finalizar comentando que si bien el hecho concreto de la ausencia de un técnico de su puesto de trabajo por razones organizativas y/o económicas no es de por si un peligro para la seguridad aérea, sí que es, sin embargo, como «introducir» un agujero más dentro de este “particular” diagrama similar al de James Reason, que hemos ilustrado más arriba.
Por todo lo visto hasta ahora, hagamos nuestro el slogan de Eurocontrol: “Expect the unexpected”
Respecto a las circunstancias concretas que produjeron la ausencia de técnico en el ACC Canarias el día 28 de marzo, en declaraciones a la prensa, el Sr. Meler asegura:
– Que hay un técnico localizado para cubrir bajas y que está establecido un tiempo máximo de 30 minutos de actuación:
– Los técnicos localizados suelen ser técnicos muy especializados en algunas de las áreas, que normalmente actúan como técnico de apoyo al técnico de turnos, que posee conocimientos más generales de todos los sistemas.
– Es imposible establecer un tiempo máximo de localización, puesto que los técnicos localizados es personal que trabaja en jornada de mañana, de modo que a partir de la finalización de su jornada, nada les impide estar fuera de la isla, en un sitio sin cobertura o lo que cada cual quiera hacer en su tiempo libre: Aena NO puede garantizar la presencia de técnico de localización.
– La situación de fallo de comunicaciones no está ‘’registrada’’ en los últimos 20-25 años.
En los últimos 20 años se han producido que recordemos, puesto que los registros de Aena parecen no funcionar adecuadamente, los siguientes fallos GRAVES en las comunicaciones:
– Corte total de comunicaciones por corte de cableado mientras se realizaban tareas de desinstalación de equipos.
– 2 veces corte total de comunicaciones radio del principal centro de comunicaciones de las islas. En uno de los fallos estaban siendo controlados en ese momento más de 60 aeronaves, que quedaron incomunicadas con el centro de control durante aprox. 5 minutos. Se resolvió con la intervención inmediata del técnico de Comunicaciones.
– Apagón en el centro de control de Canarias de enero de 2.010. Por suerte sólo se produjeron retrasos considerables del tráfico en todas las islas durante horas ya que se pudo detectar a tiempo el fallo y se puso en marcha el plan de contingencias, plan que según procedimientos, no hubiese sido posible iniciar sin la presencia del técnico de comunicaciones aquel fatídico domingo 10 de enero.
-Un rayo en el principal centro de comunicaciones de las islas mientras éste estaba desatendido. El técnico de comunicaciones desde el centro de control, consiguió reencaminar algunas de las principales frecuencias utilizando líneas militares.
En la mayoría de los casos relatados, los sistemas alternativos no funcionaron adecuadamente. Son además incontables los fallos de comunicaciones radio de menor importancia que los técnicos resuelven durante el servicio (24 horas al día, 365 días al año), ya que éstos no se producen, como al parecer pretende Aena, en horarios de oficina.
Esperamos que los datos aquí mostrados sean más que suficientes para evidenciar la necesidad de que Aena cuente con una gestión eficiente de los RR.HH. y aporte los medios adecuados para tener a su personal disponible y formado para resolver este tipo de contingencias.
No queremos finalizar sin mencionar aquí nuestro apoyo al compañero del ACC Canarias expedientado por no ser localizado para cubrir el servicio que finalmente derivó en los hechos que aquí denunciamos, única justificación que Aena ha encontrado para intentar tapar su nefasta gestión de RR.HH.
